責任の所在

無風凧の近所で起きた事故。責任はどこにあるのか。

登場人物： 医師、看護師A、患者、看護師B（薬剤師かもしれません）

状況： 電話診療の際、
①事前に看護師Aからの患者への問診、
その後、
②医師と患者の問診、
③そして投薬指示が医師から看護師Bになされた。

責任の所在はどこ？
１．患者は、看護師Aに自分の投薬種の変更希望を伝えた。
２．看護師は、医師にその希望を伝えなかった。しかし、患者は看護師Aに伝えていたので、医師との問診の際には変更された薬がくるものと考えていた
３．医師は、看護師Bに変更前の薬を指示した。
４．結果、患者にとっては負担の大きい変更前の薬が投薬された。

これは、実話です。機微な投薬種の変更だから笑って済ませる、ことではありません。ひやりはっとではありませんが、この手の「伝達ミス」は、場合によっては生死にかかわります。アレルゲンやアナフィラキシー系の情報でも、同様のことが起きないとは限りません。

ちなみに。上記クリニックの看護師Bは、

「効果が同じだから医師が判断しました」と当該医師に確認もなく、まくし立てたそうです。つまり、二重の意味で情報ミスをしていますし、最後の判断はもしかすると「医師法違反」のそしりもあります。

Aから医師への伝達ミスが原因であることは明らかなこの事故。実際は、患者の泣き寝入りで片が付いたのだそうです（つまり負担の大きい変更前の薬を甘受せざるを得なかった）。