「間違った釈放」に考える、、、100%を実現できるのか？

東京地検は、交流しておくべき容疑者を誤って釈放すると言うミスを犯しました(こちら参照)。

この記事によると「単純なミスだった」ように読めますし、その上、 「関係者の処分」「指導を徹底し、再発防止をする」とのことです。

不祥事や事故が起きるたびに、上記のような処分や対抗策が報じられますが、それがどのような方策であるのか、もしくは、どのような効果があったのか報告される事はありません。少なくとも、「口頭による指導、注意」は、それだけでは「何も対策していない」こととほとんど同じだと、無風凧は考えますし、ISO27001のインシデント対応でも、対策として充分とは認められません。

それに、東京地検次席検事の話は、「手順は正しく、運用（すなわち担当者）のミスが原因である」と読めます。

しかし、人の行うことに100％はあり得ません。つまり、「ミスがあることが前提」「人はミスをするものという理解」の上で手順が設計され、フェイルセーフなシステムになっている必要があると無風凧は考えます。

このように考え、改めて、今回の事件の対応がどのようなものになるのか、興味を持って見ていきたいと思います。